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证件名称

证件号码

外国语免试内容（请在符合条件的内容后划对勾）

1.全国英语等级考试（PETS）三级及以上（笔试部分）合格

2.全国大学英语四级考试达到426分及以上

3.通过省级学位办组织的学位外语考试

本人承诺所提供信息均属实，若有作假，愿承担所有后果。

（附：证明材料原件及复印件）

考生签名：

函授站初审意见：

负责人签字：                                     单位盖章：

年     月     日

学院审核意见：

负责人签字：                                   单位盖章：

年     月     日

备注：